低リスク前立腺がんは治療しなくていいの？積極的監視療法をわかりやすく解説

こんにちは！ 所沢いそのクリニック院長の磯野 誠です。

「前立腺がんと診断されたのに、すぐ治療しなくていいと言われた」
——そう聞いて、不安を感じている方は少なくありません。本当に放置していいのか、その間にがんが進行しないか、心配になるのは当然です。

この記事では、低リスク前立腺がんに対して「すぐ治療しない」という判断がなぜ医学的に正しいのか、どのように管理するのか、そしてどんな場合に治療に切り替えるのかを、現役医師の立場からわかりやすく解説します。

日本における前立腺がんの現状

前立腺がんは、日本人男性のがんの中で罹患数が最も多いがんです。
年間約9万人以上が新たに診断されており、PSA（前立腺特異抗原）検査の普及によってその数は年々増加しています。

PSA検査は微量のがんでも検出できる高感度な検査です。
そのため、以前なら一生気づかずに過ごしていたような、非常におとなしいタイプのがんまで発見されるようになりました。これを医学的に「過剰診断」と呼びます。

すべての前立腺がんが同じように危険なわけではありません。
がんの性質によって、すぐ治療すべきものと、長期間にわたって安全に経過を観察できるものがあります。

低リスク前立腺がんとは何か

前立腺がんは、その進行リスクに応じて「低リスク」「中リスク」「高リスク」に分類されます。低リスクと判断されるのは、以下の3つの条件がすべて揃った場合です。

グリーソンスコアとは、生検で採取したがん組織を顕微鏡で観察し、悪性度を数値化したものです。グレードグループ1（グリーソン6）は最も悪性度が低く、数十年かけてもほとんど大きくならないことが多い、非常におとなしいタイプのがんです。

なぜ「すぐ治療しない」という選択肢があるのか

理由①：多くの患者さんが前立腺がん以外の原因で亡くなっている

2005年にアメリカの権威ある医学誌『JAMA』に発表された研究では、グリーソン6のがんを持つ患者さんの大半が、前立腺がんではなく心疾患などの別の原因で亡くなっていることが示されています。

つまり、おとなしい前立腺がんを持ちながらも、そのがんが命を縮めるより先に、別の原因で寿命を迎える方が非常に多いのです。

理由②：治療にも副作用がある

前立腺がんの手術（根治的前立腺全摘術）や放射線治療は、尿失禁や勃起障害といった副作用を引き起こす可能性があります。

おとなしいがんに対して積極的な治療を行った場合、前立腺がんで亡くなるリスクは変わらないまま、副作用だけを受けてしまうケースが生じます。

この2つの理由から、低リスク前立腺がんに対しては「すぐ治療する」のではなく、「定期的に監視しながら、必要になったら治療する」という方針が、国際的なガイドラインで推奨されています。

積極的監視療法とは？放置との違い

「様子を見る」と聞くと、何もしないで放置するイメージを持たれる方がいます。
しかし積極的監視療法（Active Surveillance）は、放置とはまったく異なります。

積極的監視療法とは、がんの進行を定期的な検査で継続的に確認し、進行の兆候があれば速やかに治療へ切り替える、医学的に管理された治療戦略です。

標準的な監視スケジュール

• PSA検査：6か月に1回
• 直腸診：12か月に1回
• 前立腺生検：12か月以内に1回（MRIで異常がなければ頻度を減らすことも可能）
• MRI検査：12か月以内に1回

積極的監視療法の成果

積極的監視療法の最大のメリットは、約50%の患者さんが10年間にわたって手術や放射線治療を受けずに過ごせるという点です。

残りの約50%の方は、経過の中でがんの進行が確認され、治療に移行します。
しかしこれは「監視の失敗」ではありません。
適切なタイミングを見極めて治療を開始できた、監視療法が正しく機能した結果です。

「経過観察」との違い

積極的監視療法と混同されやすい言葉に「経過観察（Watchful Waiting）」があります。
経過観察は、症状が出るまでPSAや生検による積極的な確認を行わない、より緩やかな管理方針です。
主に高齢で他の持病が多く、積極的な介入が難しい方に選ばれます。積極的監視療法とは別の概念として理解してください。

世界の臨床試験が示したデータ

積極的監視療法の有効性を示す最も重要なエビデンスが、イギリスで行われたProtecTトライアルです。

この大規模臨床試験では、低リスク・中リスクの前立腺がん患者さんを「積極的監視療法」「手術（根治的前立腺全摘術）」「放射線治療」の3グループに無作為に割り付け、長期間追跡しました。

結果のポイント

• 前立腺がんによる死亡率：3グループ間で15年間にわたりほぼ同等
• 転移発生率：積極的監視療法グループで15年時点でわずかに高い（差は約5%）
• 精神的健康・QOL（生活の質）：3グループ間に有意な差なし

つまり、すぐに手術や放射線を受けたグループと、積極的監視療法を選んだグループとで、前立腺がんで亡くなった割合はほとんど変わらなかったのです。

転移が確認された場合でも、その時点から治療を開始することで多くのケースではコントロール可能です。転移イコール死亡ではありません。

なお、日本では心理的な不安から積極的監視療法を10年間継続できる方が約17%程度にとどまるというデータもあります。精神的負担を感じた場合は、担当医へ遠慮なく相談することが大切です。

がんが進行した場合はどうなる？

「監視している間にがんが進行してしまったら？」という不安を持つ方は多いです。

低リスク前立腺がんは、その性質上、進行のスピードが非常に遅いことが特徴です。ProtecTトライアルでは、積極的監視療法グループの転移率は「15年間で約6%」でした。100人中94人は、15年間でも転移を起こしませんでした。

そして最も重要なのは、定期的な監視によって進行の兆候を早期に捉えられるという点です。

• PSA値が急上昇した場合
• MRIで病変が増大した場合
• 生検でがんのグレードが上昇した場合

上記のような変化が確認されれば、速やかに治療へ切り替えます。
積極的監視療法は「がんを見逃す」選択ではなく、「がんを見張り続ける」医療管理です。

年齢と余命を考慮した治療方針

前立腺がんの治療方針は、がんのリスク分類だけでなく、患者さんの年齢や全身の健康状態によっても変わります。

一般的に、余命が10年以上と見込まれる方には積極的監視療法が推奨されます。
一方、余命が10年未満と見込まれる場合は、症状が出たときだけ対処する「経過観察」が選ばれることもあります。

参考として、アメリカの社会保障統計では60歳男性の平均余命は約22年、80歳男性では約8年とされています。
年齢・持病の有無・生活習慣などを踏まえ、主治医と一緒に方針を検討することが大切です。

治療に切り替えるタイミング

積極的監視療法を続けながら、どのような状況で治療へ切り替えるのでしょうか。ガイドラインが示す主な基準は以下の通りです。

治療切り替えの主な基準

① 生検でのグレード再分類
グリーソングレードがグレードグループ2以上（グリーソン3+4=7以上）に進行した場合は、積極的監視療法を終了し、治療を開始します。これが最も重要な判断基準です。

② MRIでの病変増大
MRI検査でがんの体積が増加した場合も、治療切り替えの判断材料になります。

③ PSA密度の上昇
PSA密度（PSA値÷前立腺体積）の上昇も参考指標となります。

注意：PSA値の単純な上昇だけでは切り替えの根拠にならない
PSAは性行為・炎症・薬剤などの影響で変動します。PSA値がわずかに上がっただけで過度に心配する必要はなく、生検でグレードが変化していない限り、PSA単独での治療切り替えは推奨されていません。

④ 精神的負担が著しく大きい場合
監視療法を続けることで生活の質が著しく低下している場合も、治療への切り替えが選択肢になります。ただし、担当医から積極的監視療法の安全性について十分な説明を受けたうえでの判断が前提です。

今すぐ治療が必要な前立腺がんとの違い {#要治療}

積極的監視療法はすべての前立腺がんに適用できるわけではありません。以下に該当する場合は、速やかな治療が必要です。

積極的監視療法の対象外となる主なケース

• グリーソングレードグループ2以上（グリーソン3+4=7以上）：
  中リスク以上に分類され、進行スピードが速い可能性があるため早期治療が推奨されます
• 篩状（ふるいじょう）構造がん：
  顕微鏡でふるい状の網目パターンを示すがんで、グリーソンスコアに関わらず転移リスクが著しく高いことがわかっています。ProtecTトライアルの解析でも、積極的監視療法中の転移リスクが有意に高いことが確認されています
• PSA値が10 ng/mLを超えている
• 直腸診でしこりが触れる

「自分のがんがどのタイプかわからない」という方は、担当医に以下の3点を確認してください。

1. グリーソングレード（グレードグループ）はいくつか
2. PSA値はいくつか
3. 直腸診の結果はどうだったか

この3つを把握することが、治療方針を正しく理解するための第一歩です。

よくある質問（FAQ）

Q. 低リスク前立腺がんと言われましたが、本当に治療しなくても大丈夫ですか？

A. 「すぐに治療しない」という選択は、医学的な根拠に基づくものです。放置ではなく、定期的な検査による厳密な管理のもとで行う「積極的監視療法」です。
ただし、自分のがんが本当に低リスクの基準（グリーソングレード1・PSA10以下・直腸診で異常なし）をすべて満たしているかを、担当医に改めて確認してください。

Q. 積極的監視療法中に生検は何度も受けなければいけませんか？

A. 標準的なプロトコールでは定期的な生検が推奨されています。
ただし、MRIの精度が向上した現在では、MRIで異常が見られない場合に生検の頻度を減らすことも可能になっています。
担当医と相談しながら進めてください。

Q. PSAが少し上がっていました。すぐ治療すべきですか？

A. PSA値は性行為・炎症・薬の影響などでも変動します。
PSAの単純な上昇だけでは治療切り替えの根拠にはなりません。
生検でグリーソングレードが上がっていない限り、担当医と相談したうえで監視を継続することが一般的です。

Q. 積極的監視療法と経過観察はどう違いますか？

A. 積極的監視療法はPSA・生検・MRIによる定期的な検査で積極的にがんを管理し、進行があれば治療に切り替える方針です。
経過観察は症状が出るまで積極的な検査を行わない、より緩やかな管理で、主に高齢で余命が限られている方に選ばれます。

Q. 不安が強くて監視療法を続けることが辛いです。どうすればいいですか？

A. 担当医に率直に伝えてください。
精神的な負担が著しい場合は、治療に切り替えることも選択肢のひとつです。
一人で抱え込まず、まず主治医に相談することが大切です。

まとめ

低リスク前立腺がんに対する積極的監視療法について、要点をまとめます。

• 「治療しない」は「放置する」ではない：
  PSA・生検・MRIによる厳密な医学的管理のもとで行う治療戦略です
• ProtecTトライアルのデータ：
  積極的監視療法を選んでも手術・放射線を選んでも、前立腺がんによる死亡率は15年間ほぼ同等でした
• 約50%の方が10年間治療なしで過ごせる：
  副作用を経験せずに監視を継続できる可能性があります
• グリーソン7以上・篩状構造がん・PSA10超えは対象外：
  この場合は積極的な治療が必要です
• まず自分のがんのタイプを正確に把握することが最初の一歩です

前立腺がんと診断されて不安を感じている方、治療方針について疑問がある方は、ぜひ所沢いそのクリニックへご相談ください。